איך מגישים תביעת ביטוח בריאות
”מבוטח אשר רכש פוליסת ביטוח בריאות לכיסוי מקרים מסוימים, ומבקש לממש את זכויותיו על פי הפוליסה, צריך להגיש לחברת הביטוח את תביעתו בהקדם האפשרי לאחר שאירע מקרה הביטוח, דהיינו עבור המקרה שבגינו רכש המבוטח את הפוליסה מראש...” - להמשך קריאה כנסו...
חברת הביטוח תברר את תביעת המבוטח, ואם תימצא מוצדקת, תשלם לו את תגמולי הביטוח כפי שנקבע בפוליסה. קיימות פוליסות בהן יש צורך לקבל מראש את אישור חברת הביטוח לביצוע הליך רפואי כלשהו או רכישת מוצר רפואי, שכן בהיעדר הסכמה מראש, חברת הביטוח עשויה לסרב למתן החזר כספי, ויש לברר את תנאי הפוליסה טרם ביצוע ההוצאה הכספית.
אוכלוסיית יעד ותנאים מקדימים
מבוטח שרכש פוליסת ביטוח בריאות פרטי, אשר אירע לו מקרה ביטוח, כלומר מקרה בגינו הוא מבקש לתבוע את חברת הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה.
למי ואיך פונים?
• יש להודיע לחברת הביטוח בכתב על המקרה הביטוחי מיד לאחר שנודע עליו למבוטח.
• יש לברר מול חברת הביטוח את אופן הגשת התביעה לקבלת התגמולים ומהם המסמכים הנדרשים.
• את התביעה יש להגיש לכל המאוחר תוך 3 שנים ממועד האירוע )הטיפול הרפואי, הניתוח, רכישת התרופות וכיו"ב(. לאחר 3 שנים לא ניתן עוד להגיש את התביעה.
• במקרה של ביטוחי מחלות קשות או אשפוז, ניתן להגיש את התביעה תוך 5 שנים ממועד האירוע, וזאת עבור פוליסות שנרכשו החל מיום 2020.11.15 . • יש לצרף לתביעה את כל המסמכים הנדרשים, כולל כל האסמכתאות הרפואיות. מומלץ לשמור העתק של כל המסמכים המוגשים. • כאשר מדובר על הליכים רפואיים מתוכננים )למשל ניתוח, השתלה, אשפוז וכיו"ב(, ייתכן ויהיה צורך לקבל מראש את אישור חברת הביטוח, בהתאם לתנאים בפוליסה. • אם המבוטח נדרש לקבל אישור מראש מחברת הביטוח אך לא פנה אליה, או פנה אליה ולא קיבל את אישורה, ייתכן כי חברת הביטוח תסרב לתת לו החזר כספי. לכן מומלץ לבדוק את תנאי הפוליסה מראש, טרם ביצוע ההליך הרפואי.
שלבי ההליך
• לאחר שהתביעה נשלחה, חברת הביטוח תברר את התביעה.
• במהלך בירור התביעה, חברת הביטוח רשאית לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח, כולל התייעצות עם רופאים או ביצוע בדיקות נוספות.
• אם חברת הביטוח מעוניינת לתשאל קטין כחלק מבירור התביעה, התשאול ייעשה בנוכחות הורי הקטין או האפוטרופוס שלו, או באישור בכתב מהם.
• מרגע שהגיעו מסמכי התביעה לידי חברת הביטוח, עליה לברר את התביעה תוך זמן סביר, ולהחליט אם לקבל את התביעה או לדחות אותה. אם קיים חשש כי הבירור מתעכב באופן בלתי סביר מבלי שחברת הביטוח נתנה תשובה, ניתן לפנות בתלונה למפקח על הביטוח.
• על סמך ממצאי הבירור שערכה, חברת הביטוח תקבל החלטה האם לאשר או לדחות את התביעה.
בברכה,
מישל בינוביץ
יש לכם עוד שאלות למישל בינוביץ? כנסו!
האתר שלי 0544677821
